与传统克氏针张力带技术相比，带线锚钉联合髌骨纵向钻孔Nice结捆扎技术治疗髌骨下极骨折操作简单便捷、固定牢靠，术后患者能尽早开始康复锻炼，膝关节功能恢复较好。
探讨带线锚钉联合髌骨纵向钻孔Nice 结捆扎技术治疗髌骨下极骨折的疗效。
回顾性分析2017年6月—2021年 6月收治且符合选择标准的37 例单侧髌骨下极骨折患者临床资料。其中17例采用带线锚钉联合髌骨纵向钻孔Nice结捆扎技术（A 组），20例采用传统克氏针张力带技术（B组）。两组患者性别、年龄、身体质量指数、骨折侧别、合并内科疾病以及术前血红蛋白等基线资料比较，差异均无统计学意义（P0.05）。记录两组手术时间、术中出血量、术后并发症发生情况、骨折愈合时间，以及末次随访时膝关节活动度、膝关节功能Bostman评分（运动范围、疼痛、日常工作、肌肉萎缩、助行辅助物、关节积液、打软腿、爬楼梯）及疗效评价。
两组手术时间、术中出血量比较，差异均无统计学意义（P0.05）。术后切口均Ⅰ期愈合。患者均获随访，随访时间1～2年，平均1.7年。X线片复查示，A组骨折均愈合，B组2例骨折不愈合；两组骨折愈合时间相对来说比较，差异无统计学意义（P0.05）。末次随访时， A 组膝关节活动度以及Bostman评分中的运动范围评分、总分以及疗效评定均优于B组（P0.05），两组Bostman评分中其他各项评分差异均无统计学意义（P0.05）。随访期间B 组发生2例内固定失效、1 例内固定激惹，A 组无内固定相关并发症发生；A 组并发症发生率低于B组，差异有统计学意义（P0.05）。
与传统克氏针张力带技术相比，带线锚钉联合髌骨纵向钻孔Nice结捆扎技术治疗髌骨下极骨折操作简单便捷、固定牢靠，术后患者能尽早开始康复锻炼，膝关节功能恢复较好。
髌骨下极骨折是一种特殊的髌骨骨折类型，发生于髌骨远端1/4处，即髌腱附着点[1]，骨折块小而粉碎，难以固定，而且因髌腱牵引也易发生移位，所以保守治疗效果通常不理想，需要手术干预。目前，治疗此类型骨折的术式较多，但是尚无一种理想方法[2]。髌骨下切除术是传统术式，术后可能会引起髌骨移位，造成髌股关节脱位和创伤性髌股关节炎[3]。因此，临床逐渐采用髌骨内固定治疗，目前常用的内固定物及技术包括克氏针张力带、篮式钢板内固定等[4]。但篮式钢板内固定术后也许会出现髌韧带明显缩短和滑移以及髌韧带破裂等问题[5]；克氏针张力带用于老年粉碎性骨折患者存在内固定失败风险。
Kim等 [6]采用缝合桥式锚钉治疗髌骨下极骨折，早期随访表现出良好的骨愈合和满意的临床效果。我院袁建敏等[7]采用带线锚钉联合髌骨横向钻孔修复股四头肌腱腱-骨结合部断裂，也取得良好疗效。结合上述临床研究以及本团队治疗经验，我们尝试使用带线锚钉联合髌骨纵向钻孔Nice结捆扎技术治疗髌骨下极骨折。现回顾分析采用该术式治疗的患者临床资料，并与传统克氏针张力带治疗患者作比较，进一步明确该术式疗效，为其临床应用奠定基础。报告如下。
患者纳入标准：① 单侧新鲜闭合性髌骨下极骨折；② 采用带线锚钉联合髌骨纵向钻孔Nice结捆扎技术或传统克氏针张力带固定治疗，且手术由同一治疗团队完成；③ 不合并膝关节别的部位骨折。排除标准：① 病理性骨折；② 有代谢性疾病及精神病者。
2017年6月—2021年 6月，共收治52例单侧髌骨下极骨折患者，其中37例符合选择标准纳入研究。其中17例采用带线锚钉联合髌骨纵向钻孔Nice结捆扎技术（A 组），20例采用传统克氏针张力带技术（B组）。两组患者性别、年龄、身体质量指数、骨折侧别、合并内科疾病以及术前血红蛋白等基线资料比较，差异均无统计学意义（P0.05）。见表1。
A组：蛛网膜下腔阻滞麻醉下，患者取仰卧位。取髌前入路，依次切开皮肤、皮下组织，充分暴露髌骨下极骨折端，彻底清理骨折端及关节腔内淤血、嵌插软组织，注意勿剥离下极骨折块的骨膜及髌腱膜，防止骨折块与髌韧带脱离。取2枚带线锚钉沿髌骨近端骨折断面内外1/3处纵向植入，首先将带线锚钉的白线沿髌骨下极向对侧间断缝合，在对侧与另外一侧白线 mm克氏针在髌骨纵向钻2～3孔。取牙科0.2 mm细钢丝对折后穿行腰穿针，导引对折的双股带线锚钉的蓝线向上穿行髌骨纵向骨道，向下穿髌骨下极腱-骨结合部，伸直膝关节，双股蓝线在髌骨前方收紧后Nice结打结固定，可见骨折间隙消失。取肌腱缝合线沿髌骨赤道环形加强缝合1圈，另取肌腱缝合线”字张力带缝合髌腱止点和股四头肌腱止点，从而压迫髌骨下极前方上翘骨块。屈膝90° 检查见缝合结构稳定性满意后，冲洗并缝合关闭切口。见图1。
B组：麻醉及患者与A组一致。沿髌前入路依次切开皮肤、皮下组织，充分暴露髌骨下极骨折端，彻底清理骨折端及关节腔内的淤血、嵌插软组织后，采用巾钳对骨折块暂时复位，克氏针固定。X线机透视明确骨折复位良好、关节面平整后，给予张力带固定，肌腱缝合线环扎，并重建髌骨支持带扩张部。再次透视见骨折复位良好，克氏针及钢丝位置适宜。冲洗并缝合关闭切口。
两组术后处理方法一致。术后2 d内应用抗生素预防感染；第2天复查膝关节正侧位X线片，并嘱患者下地负重行走，4周内屈膝60° 以内活动。术后第1、3、6、12个月复查膝关节X 线片，观察骨痂生长形成情况，并依据情况嘱患者逐渐增加屈膝活动范围。
记录两组手术时间、术中出血量、术后并发症（内固定失效、骨折不愈合、感染、内固定激惹等）发生情况、骨折愈合时间，以及末次随访时膝关节活动度、膝关节功能Bostman评分（运动范围、疼痛、日常工作、肌肉萎缩、助行辅助物、关节积液、打软腿、爬楼梯）及疗效评价（优良、差） [8]。
采用SPSS25.0统计软件做多元化的分析。计量资料行正态性检验，均服从正态分布，数据以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本 t 检验；计数资料采用频数表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。检验水准α=0.05。
两组手术时间、术中出血量比较，差异均无统计学意义（P0.05）。术后切口均Ⅰ期愈合。患者均获随访，随访时间1～2年，平均1.7年。X线片复查示，A组骨折均愈合；B组2例骨折不愈合，均行翻修手术，术后愈合良好。两组骨折愈合时间相对来说比较，差异无统计学意义（P0.05）。末次随访时，A组膝关节活动度以及Bostman评分中的运动范围评分、总分以及疗效评定均优于B组，差异有统计学意义（P0.05）；两组Bostman评分中的疼痛、日常工作、肌肉萎缩、助行辅助物、关节积液、打软腿、爬楼梯项目评分，差异无统计学意义（P0.05）。见表2。随访期间B 组发生2例内固定失效，均行翻修手术，术后愈合良好；1 例内固定物激惹，于骨折愈合后取出内固定物。A 组无1例发生并发症。A组并发症发生率低于B组，差异有统计学意义（P0.05）。见表2及图2、3。
图 2 A组患者，男，52岁，右侧髌骨下极骨折a. 术前侧位X 线片；b. 术前CT；c、d. 术后3 d正侧位X线片示锚钉位置可，骨折对位良好；e. 术后6 个月侧位X 线片示骨折愈合良好
图 3 B组患者，女，46 岁，左侧髌骨下极骨折侧位X线片a. 术前；b. 术后3 d；c. 术后1 个月内固定失效；d. 翻修术后3 d（内固定术后1个月行翻修）；e. 翻修术后1年骨折愈合良好
完整的髌骨对于维持膝关节和股四头肌动静态稳定性具备极其重大意义。膝关节屈曲至45°～60°时，髌骨表面压缩应力明显地增加，髌股关节作用力达到3 200 N，为体质量的4～5倍[9-10]。因此，要满足髌骨下极骨折术后早期功能锻炼要求，一定要选择合适的内固定方式坚强固定。本研究B组经传统克氏针张力带技术固定后，2例发生内固定失效、2例骨折不愈合、1 例内固定物激惹。髌骨下极骨折由于骨折块较小，克氏针难以找到理想的髌下位置，以获得有效复位和坚强固定，术后患者需要长时间石膏固定或支撑，不利于早期功能康复锻炼和承重[11]。Egol 等[12]报道与金属植入物治疗髌骨骨折相比，肌腱缝合线缝合修复术可取得相似疗效，且并发症发生率较低。Anand 等[13]报道了双锚钉双滑轮技术在髌骨下极骨折中的应用并获得较好疗效，然而髌腱张力的全部负荷将由2个锚钉承担。为客服这一弱点，我们提出了一种改良技术，即带线锚钉联合髌骨纵向钻孔Nice结捆扎技术。该技术固定方式类似于“落锚”（航行术语），利用2根纵向穿过髌骨下极的带线根横穿髌骨下极的肌腱缝合线，构成一种类似于网兜样结构作为“锚体”，从下方托住髌骨下极，髌腱和髌骨下极骨折块直接牵引复位固定。同时，采用带线锚钉及肌腱缝合线将髌骨下极固定于髌骨“船体”上，形成三维多向牵引固定装置，来保证髌骨下极骨折被数根缝线构成的“锚体”牢牢压在骨折端，重建髌腱的连续性，进而恢复膝关节伸展机制[14]。
本研究结果提示对于髌骨下极骨折，带线锚钉联合髌骨纵向钻孔Nice结捆扎技术具有以下优势：① 结合了双锚钉双滑轮技术，其中基于双滑轮技术使4根缝线可以平衡张力，避免了因松紧差异使张力集中在某一根缝线枚锚钉受力均衡，克服了髌腱张力负荷集中的缺点[15]。② 由于髌腱牵引，髌骨骨折通常会向前移位。我们取肌腱缝合线环形缝合髌骨，并采用斜纵向张力带方式缝合髌腱止点和股四头肌腱止点，进而压迫表面上翘骨折块来增加固定强度。最后选择缝线构成的“锚体”进行成形，能较好地包裹下极骨折块，进而通过Nice结捆扎，在进一步加压骨折断端的同时，使“锚体”左、右侧固定更可靠，防止骨折碎片的移位和脱离。③ 术中采用的肌腱缝合线具有与钢丝同样的强度[16]，而且固定后无内固定物激惹现象发生。④ 许多研究均建议最大限度保留髌骨[17-18]。该术式与传统部分髌骨切除术相比，除了保持膝关节伸屈机制和髌骨正常高度之外，骨与骨之间的愈合速度明显优于腱骨愈合，直接桥接和恢复膝关节伸展机制的连续性，有效地避免了下极骨折块固定力量不足引起的手术失败，患者术后早期即可进行膝关节屈伸锻炼。⑤ 金属内固定物术后需二次手术取出，存在感染风险提高、内固定失效以及治疗成本增加等缺点[19-20]。该术式采用的内固定物无需二次取出，术后A组患者均未出现内固定物激惹等不适感，极大降低了患者医疗负担以及二次手术风险。
但该术式也存在一些缺点，首先缝线穿行骨道相对繁琐，需使用牙科0.2 mm细钢丝对折经腰穿针导引缝线穿过骨道，对术者手术操作技术方面的要求较高。其次带线锚钉费用高于克氏针张力带。此外，术中操作时应注意尽可能避开使用器械钳夹髌骨下极骨块，以免加重骨折粉碎程度，影响愈合；避免剥离髌腱和髌骨下极结合部，从而使缝线失去着力点。
综上述，带线锚钉联合髌骨纵向钻孔Nice结捆扎技术治疗髌骨下极骨折复位效果好、固定可靠，并发症少，术后患者能早期进行功能锻炼，膝关节功能恢复良好。但是本研究样本量有限，随访时间比较短，内固定效果有待大样本量临床研究以及生物力学试验进一步明确。
